Near miss: perché non vengono segnalati?

di Andrea Farinazzo

La gestione degli incidenti rappresenta un momento essenziale nella implementazione di un sistema di gestione della salute e della sicurezza nell’ambiente di lavoro al fine di ottenere informazioni essenziali alla progettazione di misure di prevenzione e di protezione da adottare per la risoluzione delle non conformità rilevate. Essa fornirà gli elementi per: o identificare, raccogliere e analizzare gli incidenti verificatisi in occasione di lavoro e relativi al personale, agli appaltatori e ai subappaltatori all’interno dei luoghi di lavoro su cui l’azienda ha responsabilità giuridica tramite modulistica appropriata; o valutare le situazioni di non conformità o di criticità organizzative, tecniche, procedurali o comportamentali che precedono gli incidenti; o individuare ed applicare le adeguate misure correttive e preventive; o garantire un’opportuna comunicazione biunivoca e assicurare un’immediata risposta alla segnalazione (feedback) in fase iniziale, di lavorazione sullo stato di avanzamento e trattazione della segnalazione, dell’esito finale.

Definizioni
Pericolo: Situazione avente il potenziale di causare lesione e malattia, ovvero danni o situazioni pericolose o circostanze aventi il potenziale di esporre a lesioni e malattie.
Rischio: Probabilità di raggiungere un livello potenziale di danno nelle condizioni di impiego o di esposizione ad un determinato fattore o agente oppure alla loro combinazione (fonte: d.lgs. 9 aprile 2008, n.81).
Incidente: Evento verificatosi in occasione di lavoro che potrebbe causare o causa lesioni o malattie. Nel caso in cui si verifichino lesioni o malattie è denominato “infortunio”. Nel caso in cui non causi lesioni o malattie ma potenzialmente potrebbe farlo può essere descritto come “mancato infortunio” o “near miss”. Sebbene possano esserci una o più non conformità correlate ad un incidente, lo stesso può verificarsi anche in assenza di non conformità (Uni Iso45001:2018). In questo documento, sarà utilizzato il termine “incidente” con riferimento al “near miss” che ne è un sottoinsieme.
Non conformità: Mancato soddisfacimento di un requisito (Uni Iso45001:2018).

Sistema di Gestione per la Salute e la Sicurezza sul Lavoro (SGSL)
Sistemi di gestione o parte di un sistema di gestione utilizzato per conseguire la politica per la SSL. I risultati attesi dal sistema di gestione per la SSL sono volti a prevenire lesioni o malattie per i lavoratori e a predisporre luoghi di lavoro sicuri e salubri (Uni Iso45001:2018).

Cosa contribuisce all’accadimento dei near miss?
Lo studio delle cause dei near miss ha portato all’identificazione di una serie di fattori che contribuiscono significativamente allo loro genesi. In estrema sintesi, esse possono essere raggruppate in tre macrocategorie:

  • fattori legati alla gestione/governance manageriale;
  • fattori legati all’organizzazione aziendale;
  • fattori legati alle cause prime/immediate.

Gestione/governance manageriale
obiettivi contraddittori; controllo carente/inadeguato dei processi aziendali; cultura aziendale inconsistente; priorità non chiare; non conformità non oggetto di biasimo; change management incontrollato; aspettative non chiare; focus sugli obiettivi commerciali; focus sulla riduzione dei costi; focus su obiettivi prevenzionali reattivi.

Organizzazione aziendale
procedure carenti o inadeguate; carenza risorse; pressione eccessiva sui compiti da eseguire; pressione eccessiva sulla produzione; audit carenti o inadeguati; controllo dei pericoli carente o inadeguato; carico di lavoro eccessivo; manutenzione solo “a guasto”; competenze carenti o inadeguate; progettazione carente o inadeguata; monitoraggio carente o inadeguato; azioni correttive carenti o inadeguate; ruoli e responsabilità non chiare; carenza sorveglianza sulle attività lavorative.

Cause prime/immediate
errore umano; comunicazione carente o inadeguata; carente consapevolezza dei pericoli; accettazione di rischi di livello elevato; attrezzature di lavoro non conformi o malfunzionanti.

Quali possono essere gli ostacoli nelle segnalazioni?
Nonostante l’importanza della segnalazione dei near miss è innegabile che sussistano una serie fattori che ne ostacolano, all’interno delle organizzazioni aziendali, la sua concreta attuazione.

Tra gli ostacoli più diffusi riscontrati da chi scrive all’interno delle aziende, ci sono:

  • il mancato riconoscimento di un near miss, da parte dei dipendenti coinvolti, come un evento da segnalare: <<Non mi sono fatto niente e quindi non è successo nulla!>>;
  • la percezione che la segnalazione dei near miss non sia nient’altro che l’ennesimo aggravio burocratico/segnalazione, analisi, ecc.) che non produce valore alcuno e, anzi, va ad ostacolare le “normali” attività aziendali;
  • il personale e i preposti non sono formati riguardo le modalità di segnalazione dei near miss;
  • la percezione che, pur se segnalati, i near miss non vengono analizzati e non viene attivata alcuna azione correttiva: <<Inutile segnalarli perché tanto poi non si fa nulla!>>;
  • il mancato feedback a coloro che hanno segnalato il near miss: <<Che fine ha fatto la mia segnalazione?>>;
  • la difficoltà di compilazione del modulo di segnalazione dei near miss: <<Non riesco a compilarlo perché chiede un mucchio d’informazioni e ci metto una vita a farlo!>>;
  • la mancata attribuzione di compiti e responsabilità nell’analisi e trattamento dei near miss;
  • la paura di essere discriminati nel caso in cui si venga coinvolti in un near miss;
  • il rischio di essere considerati come dei delatori quando si segnalano i near miss;
  • la mancanza di motivazione del personale per la segnalazione dei near miss;
  • l’alta frequenza di accadimento di near miss tale da farli percepire come parte integrante dell’attività lavorativa.

Come possiamo fare in modo che si compili il near miss?
Dopo aver elencato quali siano gli ostacoli più frequenti alla segnalazione dei near miss, è necessario evidenziare quali possono essere i principali fattori che, invece, ne facilitano la comunicazione e sui quali gioca un ruolo fondamentale il management aziendale che deve assicurare:

  • l’applicazione di una procedura di gestione dei near miss che preveda espressamente le modalità della loro segnalazione, analisi e trattamento con relative attribuzioni di ruoli e responsabilità;
  • la conoscenza, da parte di tutto il personale, della procedura di gestione dei near miss;
  • l’analisi di tutti i near miss segnalati e l’adozione delle conseguenti azioni correttive;
  • la non applicazione di alcun tipo di sanzione disciplinare per il personale che segnala i near miss in cui è stato coinvolto;
  • la promozione delle attività relative alla gestione dei near miss;
  • la comunicazione efficace e la condivisione dei risultati ottenuti con il trattamento dei near miss;
  • la comunicazione dei risultati e delle azioni attuate al personale che ha segnalato i near miss e che è stato direttamente coinvolto;
  • la diffusione di una cultura aziendale che riconosce che anche le persone competenti possono commettere errori o violare le regole di routine ma non per questo devono essere sanzionati a meno che non si tratti di azioni/comportamenti a rischio volutamente intenzionali.

Qui di sotto riportato modulo fac simile per modulo di segnalazione incidenti

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Modulo feedback ritorno del lavoratore

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La segnalazione di un mancato infortunio può salvare la vita, facciamo in modo che siano segnalati sempre per fare in modo che vi siano più mancati infortuni che infortuni sul lavoro.  

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