La Sicurezza nel rinnovo del Ccnl metalmeccanico – Parte Prima

di Andrea Farinazzo

All’interno del rinnovo del Ccnl dei metalmeccanici viene inserita come novità la gestione delle cause degli infortuni e dei mancati infortuni il sistema dei “5 perché?” applicato alla Root Cause Analysis, ed è stata riconfermato il sistema dei near miss (mancati infortuni), ma entriamo nel dettaglio del sistema.

Il metodo dei “5 perché?” e la Root Cause Analysis
Quando in azienda si presenta una criticità, di qualunque natura essa sia (NC, problematiche di prodotto, guasti lungo le linee di produzione, infortuni), spesso la si bolla come incidente di percorso. Così facendo, non si dedica né tempo né risorse ad analizzare nel dettaglio quali siano le reali cause dei problemi, permettendo che questi, prima o poi, si ripresentino. In questo post, voglio introdurre un approccio molto semplice che può evitare che questo succeda: il metodo dei “5 perché?” applicato alla Root Cause Analysis. La Root Cause Analysis, o Analisi delle Cause alla Radice (a me piace di più la definizione in inglese), è un approccio pensato per indagare e categorizzare le cause di eventi che hanno un significativo impatto sulla sicurezza, salute, ambiente, qualità, affidabilità.

In parole povere, la Root Cause Analysis è uno strumento progettato per aiutare a identificare non solo cosa e come si è verificato un evento, ma anche perché è successo. Solo quando si è in grado di determinare il motivo per cui un evento si è verificato essi saranno in grado di specificare le misure correttive attuabili che impediscono eventi futuri del tipo osservato. Lo strumento più semplice per andare a caccia della radice del problema è la tecnica dei “5 perché?”. Chiedere “Perché?” è la tecnica di apprendimento preferita da tutti i bambini di circa tre anni, che fanno impazzire i loro papà. È però anche un semplice, ma allo stesso tempo potente, metodo per individuare e comprendere le aree di miglioramento. La tecnica dei “5 perché?” è utilizzata, nell’approccio “Lean6Sigma” nella fase Analyze del circolo DMAIC (Definire, Misurare, Analizzare, Migliorare, Controllare). Questa tecnica non richiede di conoscere e utilizzare complesse tecniche statistiche, ma solo voglia e capacità di approfondimento. Chiedendo ripetutamente “Perché?” (cinque è una buona regola, nulla e nessuno ci impedisce di fermarci prima o continuare), è possibile individuare la causa principale di un problema, scavando a fondo nei sintomi del problema stesso. Molto spesso la prima ragione apparente ci porterà a un’altra domanda. E così via.

Vantaggi della tecnica dei “5 perché?”

• Permette di identificare alla radice la causa di un problema.
• Permette di determinare il rapporto tra le diverse cause che sono alla radice del problema.
• È uno strumento semplice e facile da implementare, anche senza l’ausilio di analisi statistiche complesse.

Quando usare la tecnica dei “5 perché?”

• Quando le situazioni di criticità coinvolgono fattori umani o interazioni.
• Giorno per giorno, per individuare azioni di miglioramento.

Come sviluppare la tecnica dei “5 perché?”

1. Definire in modo formale e strutturato, in altre parole scrivere una descrizione del problema specifico. Questo aiuta anche un focus squadra sullo stesso problema.
2. Chiedere perché il problema si verifica e scrivere la risposta.
3. Se la prima risposta non identifica alla radice il problema annotato nel passaggio 1, chiedere ancora una volta il perché e scrivere la nuova risposta.
4. Tornare al punto 3 fino a quando il team di analisi è d’accordo sull’identificazione della vera causa del problema.

È bene ricordare ancora una volta che non è obbligatorio arrivare o fermarsi ai “5 perché?”, possono essere di più o di meno, a seconda della complessità dell’indagine.

Esempi di applicazioni dei “5 perché?”

Criticità rilevata: i clienti ricevono prodotti che non soddisfano le loro specifiche.

Perché ai clienti sono spediti i prodotti difettosi? – Perché sono stati realizzati prodotti su una specifica diversa rispetto a quella sottoscritta dal cliente.

Perché la produzione ha realizzato prodotti basati su una diversa specifica da quella venduta? – Perché il Commerciale si interfaccia direttamente con il Responsabile di Produzione, il quale ha avviato il processo produttivo prima di ricevere le specifiche definitive.

Perché il Commerciale si interfaccia direttamente con il Responsabile di Produzione per avviare la produzione invece di seguire la procedura stabilita? – Perché la procedura prevede l’approvazione del Direttore Commerciale e questo, molto spesso, rallenta il processo di produzione (o lo arresta del tutto quando questo è non disponibile).

Perché la procedura prevede l’approvazione del Direttore Commerciale? – Perché il Direttore Commerciale ha bisogno di essere costantemente aggiornato sui volumi di vendita per discutere ed aggiornare il CEO. 

In questo caso, sono bastati solo 4 perché, per individuare una causa ben precisa ed avviare un’Azione Preventiva modificando la procedura aziendale e le prassi. Un altro esempio (assolutamente inventato).

Criticità: siete sulla strada di casa dal lavoro e la vostra auto si ferma in mezzo alla strada.

1. Perché si è fermata l’auto? – Perché ho finito il gasolio.
2. Perché hai finito il gasolio? – Perché non c’era nessun distributore sulla strada del rientro.
3. Perché non hai fatto gasolio questa mattina? – Perché non avevo soldi.
4.  Perché io non avevi soldi? – Perché ho giocato tutta la notte a poker ed ho perso.
5. Perché si perde il denaro nel gioco del poker di ieri sera? – Perché non sono molto bravo a “bluffare”, quando non ho una buona mano!!!

A parte che si dovrebbe limitare la pratica del gioco d’azzardo, una causa apparentemente semplice potrebbe avere una causa lontana, o comunque non facilmente collegabile.
Come si può vedere, in entrambi gli esempi il “perché” finale, ci porta ad individuare il vero motivo. Nel primo esempio sarebbe troppo semplicistico prendersela con chi non rispetta le procedure, per cui si è manifestata.

7 passi per implementare correttamente i “5 perché?”

1. Individuare il Problema: concentrarsi su una sola criticità alla volta.
2. Definire il problema: siate specifici. Mantenere l’ambito piccolo e realistico.
3. Applica i “5 perché?”: inizia con la dichiarazione del problema. Chiedi perché è successo. Chiedi perché fino a trovare la causa principale. Chiedendo perché 5 volte spesso arriva alla causa principale. Discutere e selezionare le contromisure che mitigano il rischio che la criticità si ripresenti.
4. Implementare le contromisure: comunicare le misure adottate e il piano di implementazione a tutti coloro che sono interessati al problema.
5. Analizzare l’efficacia delle contromisure adottate: esaminare i risultati delle azioni di mitigazione implementate. Se necessario, modificate le contromisure.
6. Standardizzare: aggiorna tutti i piani operativi ed attua un piano di formazione e informazione sulle azioni adottate. chiedetevi se ci sono altre aree dove applicare le nuove conoscenze.
7. Controllare e monitorare: implementare sistemi per assicurare le nuove procedure siano eseguite e se sono efficaci.